工程文件归档表格DB21

辽统监表A—10

工程竣工验收报审表

工程名称： 第（ ）号

施工单位

监理单位

+

致 （项目监理机构）

根据合同规定，我方已完成 工

程施工合同内容与设计变更项目，并自检符合要求，申请组织竣工验收。

附件： 竣工验收有关资料

项目经理（签字）： 年 月

日

审核意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日

建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日

本表由施工单位填写，一式四份，施工单位、建设单位各一份，项目监理机构收存二份。

归档编号：B1-5

辽统监表A—2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：穗港公园里三期 第（ ）号

施工单位	东煤沈阳建筑基础工程公司	监理单位	沈阳建设监理有限公司
致 沈阳建设监理有限公司 （项目监理机构） 根据合同规定，我方已完成 穗港公园里三期 工 程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。 附件： 施工组织设计（说明、图表） 项目经理（签字）： 年 月 日
审核意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核结论： □可行 □修改后报 □重新编制 总监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审核后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

归档编号：B1-6、B1-7

辽统监表A——17

施工单位申请书

工程名称：穗港公园里三期 第（ ）号

施工单位	东煤沈阳建筑基础工程公司	监理单位	沈阳建设监理有限公司
致 沈阳建设监理有限公司 （项目监理机构） 事由：申报东煤沈阳建筑基础工程公司资质 申报内容：东煤沈阳建筑基础工程公司单位资质、安全生产许可证、营业执照、税务登记证、组织机构代码证复印件。 附件：东煤沈阳建筑基础工程公司单位资质、安全生产许可证、营业执照、税务登记证、组织机构代码证复印件。 项目经理（签字）： 年 月 日
项目监理机构签收人： 年 月 日
附注：此表适用于没有专用表格，根据合同规定与监理要求又务必向（总）监理工程师申请、报审、请批、申报与报告等。要求回复时，项目监理机构使用监理工程师通知书书面答复。

本表由施工单位填写，一式四份，经项目监理机构签收全，施工单位留存一份，项目监理机构三份。

归档编号：B1-8

辽统监表B1—1

监理工程师通知书

工程名称： 第（ ）号

施工单位		监理单位
致 （项目监理机构） 事由： 内容： （总）监理工程师： 年 月 日
签收人： 年 月 日

本表由项目监理机构填写，份数根据具体情况决定，项目监理机构留存三份。

归档编号：B1-13

辽统监表C—5

监理月报

编报日期： 第（ ）月份 第 页

工程名称： 设计单位：

建设单位： 施工单位：

建筑面积： 项目经理：

结构形式： 总监理工程师：

一 工程形象进度

1、实际完成与计划进度比较：

序号	分项名称	类别	日 期
			1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31
		a
		b
		a
		b
		a
		b
		a
		b
		a
		b
		a
		b

(注：a.计划进度； b.实际进度。)

2.对进度完成情况及采取措施效果的分析；

归档编号：B1-13

巡统监表C—5

监理月报

编报日期： 第（ ）月份 第2页

二、工程质量

三、工程计量与工程支付

四、合同其它事项的处理情况

五、本月监理工作小结

归档编号：B2-2

辽统监表A—1

工程开工/复工报审表

工程名称： 第（ ）号

施工单位		监理单位
致 （项目监理机构） 我方承担的 工程，已完成了下列各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发形式/复工指令。 附件： 项目经理（签字）： 年 月 日
审批意见： 审批结论：□同意 □不一致意 总监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由施工单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

归档编号：B1-13

辽统监表C—5

工程暂停令

工程名称： 第（ ）号

施工单位		监理单位
致 （施工单位） 由于 原因，现已通知你方务必于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 要求内容： 总监理工程师（签字）： 年 月 日
工程第（ ）号令于 年 月 日收到。 施工单位签收人： 年 月 日

本表由项目监理机构填写，一式四份，经施工单位签收后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

归档编号：B3-1

辽统监表A—12

施工测量放线报验表

工程名称： 第（ ）号

施工单位		监理单位
致 （项目监理机构） 根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放射线，经自检合格，请予查验。 附件：1.放射线的根据材料 2.放射线成果表 测量员（签字）： 验线人（签字）： 项目经理（签字）： 年 月 日
审查意见： 审批结论：□合格 □纠错后重报 专业监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由施工单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

归档编号：B3-2

辽统监表A—9

材料/构配件/设备报验表

工程名称： 第（ ）号

施工单位		监理单位
致 （项目监理机构） 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 请予以审核。 附件：1.数量清单 2.质量证明文件 3.自检结果 项目经理（签字）： 年 月 日
审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件与规范的要求，准许/不准许进场，同意/不一致意使用于拟定部位。 专业监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由施工单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

归档编号：B5-3

辽统监表A—6

工程临时/最终延期申请表

工程名称： 第（ ）号

施工单位		监理单位
致 （项目监理机构） 根据合同条款 条的规定，由于 原因，我方申请工程临时/最终延期，请予批准。 附件：1.工程临时/最终延期的根据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2.证明材料 项目经理（签字）： 年 月 日
工程临时/最终延期申请于 年 月 日收到。 监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由施工单位填写，一式四份，经项目监理机构签收后，报建设单位一份，施工单位留存一份；项目监理机构收存二份。

归档编号：B3-4（5.6）

辽统监表A—4

工程报验审核表

工程名称： 第（ ）号

施工单位		监理单位
致 （项目监理机构） 根据合同与规范要求，我方已完成 工作，自检合格，请予以核验。 附件：1.隐蔽工程验收记录 2.工程质量验收记录 3.安全与功能检验与设备运转调试记录 4.其它资料 项目经理（签字）： 年 月 日
审查意见： 审核结论： □ 符合要求 □ 不符合要求 专业监理工程师（签字）： 年 月 日

本表由施工单位填写，一式四份，经项目监理机构审批后，施工单位留存一份；项目监理机构收存三份。

归档编号：B5-4

辽统监表B—4

工程报验审核表

工程名称： 第（ ）号

施工单位		监理单位
致 （施工单位） 根据合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，通过审核评估： □暂时/最终同意工期延长 日历天，使竣工日期（包含已指令延长的工期）从原先的 年 月 日延迟到 年 月 日，请你方执行。 □不一致意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 总监理工程师（签字）： 年 月 日
施工单位签收人： 年 月 日

本表由项目监理机构填写，一式四份，经施工单位签收后，报建设单位一份，施工单位收存一份，项目监理机构收存二份。

归档编号：B5-8

辽统监表A—11

工程变更报审表

工程名称： 第（ ）号

施工单位		监理单位
致 （项目监理机构） 由于 原因， 兹提出 工程 做下列变更（内容见附件），请审批。 附： 提出单位代表人（签字）： 年 月 日
审查意见： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日
审核意见： 总监理工程师（签字）： 年 月 日
建设单位意见： 建设单位代表（签字）： 年 月 日

本表由提出单位填写，一式四份，经项目监理机构审核后，施工单位留存一份，项目监理机构收存三份。

C.2 施工技术管理文件（C1）附表

归档编号：C1-3

图 纸 会 审 记 录

工程名称
建设单位				设计单位
施工单位				监理单位
图纸名称及图号		主 要 内 容			结 论 意 见
建设单位签章 项目负责人： 年 月 日			设计单位签章： 项目负责人： 年 月 日
施工单位签章 技术负责人： 年 月 日			监理单位签章 总监理工程师： 年 月 日

第 页（共 页）

归档编号：C1-4

设 计 交 底 记 录

工程名称		建设单位
设计单位：
施工单位：		监理单位：
交底内容： 交底人：
建设单位签章： 年 月 日		设计单位签章： 年 月 日
施工单位签章： 年 月 日		监理单位签章： 年 月 日

第 页（共 页）

归档编号：C1-5-2

设 计 变 更 通 知 单

工程名称		变更单编号
建设单位		施工单位
设计单位		有关图号
变更内容及简图： 设计人： 年 月 日
设计单位意见： 签字（公章）： 年 月 日			建设单位签收： 签字（公章）： 年 月 日
施工图审批机构意见： 签字（公章）： 年 月 日

第 页（共 页）

归档编号：C1-6

工程洽商记录（技术核定联系单）

工程名称				提出单位
问题性质：
联系（核定）事项： 审核人： 填写人： （公章） 年 月 日
建设单位意见： 签字（公章）： 年 月 日		设计单位意见： 签字（公章）： 年 月 日	施工单位意见： 签字（公章）： 年 月 日			监理单位意见： 签字（公章）： 年 月 日

第 页（共 页）

归档编号：C1-6

施工现场质量管理检查记录

工程名称		施工许可证（开工报告
建设单位		项目负责人
设计单位		项目负责人
监理单位		总监理工程师
施工单位		项目经理
		项目技术负责人
序号	项 目	内 容
1	现场质量管理
2	管理质量责任制
3	要紧专业工种操作上岗证书
4	分包方资质与分包管理制度
5	施工图审查情况
6	地质勘察资料
7	施工组织设计、施工方案及审批
8	施工技术标准
9	工程质量检验制度
10	搅拌站及计量设置
11	现场材料、设备存放与管理
12
检查结论： 总监理工程师 （建设单位项目负责人）： 年 月 日

归档编号：C1-10

控 制 网 设 置 记 录 工

工程名称		建设单位
设计单位		监理单位
施工单位		建设类型
图纸名称及图号：
简略及说明：
建设单位签章： 年 月 日		监理单位签章： 年 月 日
施工单位签章： 技术负责人： 年 月 日		测量单位
		测量单位技术负责人
		测量员

开 工 报 告 （E9——1）

工程名称					工程地址
施工单位					工程结构
建设单位					承包形式
设计单位					计划开竣工日期
开 工 准 备 工 作 状 况
建设单位： （章） 负责人： 日期： 年 月 日			监理单位： （章） 负责人： 日期： 年 月 日	施工单位： （章） 负责人： 日期： 年 月 日		设计单位： （章） 负责人： 日期： 年 月 日

监理工程师通知回复单

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　    编号：

致：　　　　　　　 （项目监理机构）

　　　　　　　　　　　 号监理工程师通知单的内容完成情况如下（逐条对应写明）：

　 项目经理：　　　 日期：　　　　

监理审核意见：         　　　　　　　　　　　　 专业监理工程师：　　　　　总监理工程师：　　　 日期：

归档编号：C1-11

工程定位测量记录

制表日期： 年 月 日 建设单位：

工程名称： 施工单位：

图纸编号： 施测日期：

坐标根据： 高程根据：

使用仪器： 闭 合 差：

单位工程技术负责人核查意见： 核查人：	水准点 标高	相对
		绝对
	设计标高	相对
监理工程师核查意见： 核查人：		绝对
	纵横向尺寸表示方法

测量技术负责人： 复查： 抄测： 质量检查员： 施工员：

归档编号：C2-5-1-5

验槽隐蔽工程检查验收记录

工程名称： 建设单位：

图 号： 隐蔽部位：

施工单位： 隐蔽日期：

监理工程师验核意见： 验核人：	试验单、合格证、其它证明文件等编号
	名称或者直径	出厂合格证编号	试验单编号
参加核查人员意见： 检查人：

单位技术负责人： 质量检查员： 填表人：

注：本表适用于混凝土、钢筋、埋地工程、砌体埋筋、屋面、回填土等工程隐蔽。

归档编号：C3-3-2

阀门检验试验记录

工程名称			建设单位			平均气温
分项工程			施工单位			监理单位
同批数量			阀门名称			规格型号
阀门材质			试验数量			使用部位
试验时间			生产厂家			密封类别
试压根据		强度试验	严密性试验		情况说明及问题处理： 班（组）长： 要紧操作人：
试压类别
公称压力
试验压力
持续时间
标准要求
实际情况
启闭情况
外观检查
施工单位检 查评定结果		专业技术负责人： 专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设） 单位验收结论		专业监理工程师： 年 月 日

归档编号：C3-3-8

管道冲洗、吹扫、清洗记录

工程名称			填表日期			平均气温
建设单位			施工单位			监理单位
分项工程			管 径			管道长度
使用设备名称、型号、性能参数			空气压缩机
冲冼、吹扫日期
试 压 情 况
冲洗（吹扫）系统
冲洗（吹扫）方法
冲洗（吹扫）介质
系统工作压力
冲洗（吹扫） 介质压力
冲洗（吹扫）时间
冲洗（吹扫）结果
施工单位检 查评定结果		专业技术负责人： 专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设） 单位验收结论		专业监理工程师： 年 月 日

归档编号：C3-3-1

管道系统隐蔽、压力（灌水）试验记录

工程名称			施工单位			建设单位
分项工程名称			试压（灌水）系统			监理单位
试压灌水部位			设计图号			平均气温
管道材种			管道规格			管道长度
试压时间						填表日期
试 压 情 况				情况说明及问题处理： 班（组）长： 要紧操作人：
试压根据
试压类别
工作压力
试验压力
稳压时间 （水位观查时间）
同意压降
实际压降 （水位降落）
灌水高度
外观检查
施工单位检 查评定结果		专业技术负责人： 专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设） 单位验收结论		专业监理工程师： 年 月 日

归档编号：C2-5-1-5

阀门隐蔽工程检查验收记录

工程名称： 建设单位：图号：

隐蔽部位： 施工单位：隐蔽日期：

隐蔽检查内容：
监理工程师验核意见： 验核人：	试验单、合格证、其它证明文件编号
	名称或者直径	出厂合格证编号	试验单编号
参加核查人员意见： 检查人：

单位工程技术负责人： 质量检查员： 填表人：

注：本表用于混凝土、钢筋、埋地工程、砌体埋筋、屋面、回填土等工程隐蔽。

归档编号：C2-5-1-5

凝水缸隐蔽工程检查验收记录

工程名称： 建设单位：图号：

隐蔽部位： 施工单位：隐蔽日期：

隐蔽检查内容：
监理工程师验核意见： 验核人：	试验单、合格证、其它证明文件编号
	名称或者直径	出厂合格证编号	试验单编号
参加核查人员意见： 检查人：

单位工程技术负责人： 质量检查员： 填表人：

注：本表用于混凝土、钢筋、埋地工程、砌体埋筋、屋面、回填土等工程隐蔽。

归档编号：C3-2-1

管道隐蔽工程检查验收记录

工程名称			检查日期				填表日期
建设单位			施工单位				监理单位
分项工程			隐蔽部位				直埋与管沟
设计图号			管道材种
要紧操作人
隐 蔽 检 查 情 况	位置标记
	标高、坡度、坡向
	基座、支架
	管材、阀件材质、接口方式、接头材质
	防腐措施
	保温方式
	管洞处理
	压力、落水试验结果
	安全距离
	冲洗、吹扫、清洗
说 明 或者 草 图						施工单位检查评定结果： 专业技术负责人： 专业质量检查员： 年 月 日
						监理（建设）单位验收结论： 专业监理工程师： 年 月 日

归档编号：C3-5-3

给水、排水、采暖及燃气分部（子分部）工程质量验收记录

表 S.0.1

工程名称					结构类型			层数（地下/地下）
施工单位					技术部门负责人			质量部门负责人
分包单位					分包单位负责人			分包技术负责人
序号		分项工程名称		检验批数		施工单位检查评定		验收意见
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
质量操纵资料				表S.0.1-1
安全与功能检验（检测）报告				表S.0.1-2
观感质量验收				表S.0.1-3
验收单位	分包单位			项目经理： 年 月 日
	施工单位			项目经理： 年 月 日
	勘察单位			项目负责人： 年 月 日
	设计单位			项目负责人： 年 月 日
				总监理工程师 （建设单位项目专业负责人） 年 月 日

注：地基基础主体结构分部工程的勘察，设计单位项目负责人与施工单位技术质量部门负责人应予参加有关分部工程验收。

归档编号：C3-5-4

质量操纵资料

表S.0.1-1

工程

名称		施工单位
序号	分部（子分部）工程验收时须检查的文件与记录	文字、记录、测试报告分数		施工单位自检	监理单位核查
1	开工报告
2	图纸会审记录 设计变更及洽商记录
3	施工组织设计（施工方案）
4	要紧材料、成品、半成品、配件、器具与设备出厂合格证、进场检验或者复验记录
5	隐蔽工程验收
6	设备试运转记录
7	安全、卫生与使用功能检验、或者抽查记录
8	检验批、分项、子分部及分部工程质量验记录
9	竣工图
检 查 结 果	施工单位 项目负责人： （项目经理） 技术负责人： 质量负责人： 年 月 日	验 收 意 见	监理（建设）单位 总监理工程师： （建设单位项目专业负责人） 专业监理工程师： 年 月 日

归档编号C3-1-6

设备安装明细表

工程名称： 年 月 日 共1页第1页

序号	设 备 名 称	型 号 规 格	标 识 参 数	安 装 台 数	所 属 系统名称	安 装 位 置	安 装 质 量	试运行 状 况

专业技术负责人： 整理人：