尊敬的老师：
我是______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为第 _周，星期___，_ _ _课(添第几节或午休)至第 _周，星期___，_ _ _课(添第几节或午休)。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!备注(家长： 家长电话： )
此致
敬礼!
请假人：
xx年x月x日