尊敬的______老师：
您好!我是______级______专业直属班的学生____________，因为__________________，需要请假(时间)从____________到____________，去往地点__________________，请假期间有效联系方式：__________________。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢!
班主任意见：
本人签名：
日期：