____________老师：
您好!我是____________级____________专业____________班的学生，学号是____________，因为____________，需要请假从____________年____________月____________日到____________年____________月____________日，去往地点是____________，请假期间有效联系方式为____________。
本人保证往返途中的个人的人身和财产安全，保证不耽误学习课程、保证不参加任何违法活动，若违反了以上的`保证，责任由自己承担，并且接受学院的任何处分!
恳请您批准，谢谢!
此致
敬礼!
请假人：
日期：